HIPEC

Hastalık Tanımı

Sıcak kemoterapi, karın zarı boşluğuna yayılmış kanseri olan hastanın karın boşluğuna ısıtılmış kemoterapi solüsyonunun uygulanmasıdır. Isıtılmış kemoterapi solüsyonu, sitoredüktif cerrahi sonrasında hastanın karın boşluğuna verilir. Sıcak kemoterapi ile belirli kanser türlerinde başarılı sonuçlar alınmaktadır. Sıcak kemoterapi (HIPEC) sitoredüktif cerrahi ile bir arada uygulanmaktadır.

Sitoredüktif cerrahi ve sıcak kemoterapi uygulamasıyla başarılı sonuçlan alınan kanser türlerinden bazıları:

1. Appendiks Kanserleri (Appendiks müsinöz adenokarsinomu)

2. Peritoneal Mezotelyoma (iç zar uru)

3. Kolarektal Kanserler (Kalın bağırsak/ince bağırsak kanserleri)

4. Over (Yumurtalık) Kanseri

5. Nöroendokrin tümörler

6. Mide kanseri

7. Sindirim sistemiyle alakalı diğer kanserler

Bu kanser türleri bazen karın zarına ve diğer organlara yayılmaktadırlar. Bu durumlarda ne cerrahi ne de kemoterapi tek başına etkili olabilmektedir. Sitoredüktif cerrahiyle birlikte uygulanan sıcak kemoterapi, bu tür tedavi edilmesi zor kanserlere karşı yeni ve etkili bir tedavi yaklaşımıdır. Sitoredüktif cerrahi/sıcak kemoterapi ameliyatında ilk adım, görünür haldeki tüm kanserin vücuttan alınmasıdır. (Sitoredüktif cerrahi, vücuttaki kanser hücrelerinin sayısını azaltmayı amaçlar.)

Sitoredüktif Cerrahi

İleri safhadaki yumurtalık, primer periton kanseri, kalın bağırsak kanseri ve mide kanserine cerrahi müdahale yaklaşımı, tümör çıkartma ameliyatlarından daha kapsamlı cerrahi prosedürlere doğru gelişim göstermiştir. Bu ameliyatın amacı, karnın koruyucu zarını etkileyen görünür haldeki tüm tümörlerin alınmasıdır. Sitoredüktif cerrahi karmaşık bir işlemdir, oldukça uzun zaman alabilir ve yalnızca deneyimli bir uzman bu prosedürü etkili bir şekilde gerçekleştirebilir. Sitoredüktif cerrahide, cerrah, piyasemen olarak adlandırılan bir elektro-cerrahi aracı kullanarak tümörleri alır. Bu araç yüksek voltajlı elektrik kullanarak ürettiği şiddetli ısıyla hastalıklı dokuyu yakar. Birçok organdan parça almayı gerektiren bu karmaşık prosedürler, genellikle uzun sürerler ve karın anatomisi hakkında üst düzey bilgisi olan bir cerrah gerektirirler.

Sıcak Kemoterapi

Görünür haldeki tüm kanser uzaklaştırıldıktan sonra, çevredeki organlar, ısıtılan ve tek seferlik bir uygulama olarak ameliyat sırasında uygulanan yüksek konsantrasyonlu kemoterapi ilacıyla yıkanır. Çalışmalar kemoterapinin bu özel çeşidinin, sitoredüktif cerrahi ile uzaklaştırılamayan mikroskobik kansere karşı etkili olduğunu göstermektedir. Bu yaklaşım bazı hastalarda, uzun ve zorlu bir geleneksel kemoterapi sürecine gerekliliği ortadan kaldırabilir.

Sıcak Kemoterapi için Uygun Bir Aday Mısınız?

Sıcak kemoterapi için en iyi adaylar, aşağıdaki teşhislerden birisine sahip olan kişilerdir:

1. Appendiks kanseri

2. Kalın bağırsak kanseri

3. Dezmoplastik küçük yuvarlak hücreli tümörler (genellikle ergenlerde ve genç yetişkinlerde görülür)

4. Kötü huylu assit

5. Mezotelyom (iç zar uru)

6. Yumurtalık kanseri

7. Karın zarı kanseri

8. Mide kanseri

9. Karın bölgesinde ileri safhada olan diğer kanserler

Sıcak kemoterapi bazı hastalarda karın kanserleri için uzun vadeli bir tedavidir. Diğer durumlarda sıcak kemoterapi doktorların tedavisi olmayan kanserlere, ölümcül hastalıktan ziyade kronik hastalıklarmış gibi yaklaşmasını sağlar. Sıcak kemoterapi aşağıdaki durumlarda uygun değildir:

Tedavinin kesinlikle uygun olmadığı durumlar

1. ECOG performans durumu 2’den büyük olanlar

2. Görüntülemeyle cerrahi olarak çıkartılmasının mümkün olmadığı görülen kanserler

3. Karın bölgesi dışına yayılan kanserler

4. Kapsamlı ameliyatları önleyen eşzamanlı hastalıklar (böbrek yetmezliği, kalp hastalığı, KOAH ve diğerleri)

5. PCI İndeksi (Karın içi yayılım skorlamasının çok yüksek olması)

BEKLENEN YAŞAM SÜRESİNİN ARTABİLMESİ!

Sıcak Kemoterapi Prosedürü

Doktora ve tedavi merkezine bağlı olarak belirli düzeyde farklılık gösterse de, operasyonun genel konsepti her zaman aynıdır. Prosedürün iki safhası vardır: Cerrahi müdahale ve sıcak kemoterapi banyosu.

• Aşama: Cerrahi

Öncelikle sitoredüktif cerrahi ile mümkün olduğunca tümör vücuttan uzaklaştırılır. Prosedür, karın boşluğunu kanserin tüm görünür öğelerinden temizlemeyi amaçlayan geniş çeşitlilikte cerrahi teknikler içerebilir. Sıcak kemoterapi cerrahi olmadan uygulandığında etkili değildir, çünkü kemoterapi ilaçları tümörlerin derinlerine ulaşamaz. Sitoredüktif cerrahi, cerrah için oldukça zorlayıcı bir operasyondur, çünkü kanser birleşerek karın zarının tamamını kaplayan binlerce küçük tümör oluşturabilir. Bazı durumlarda tümörlerin tamamen temizlenmesi mümkün olmayabilir ve bu yüzden başka tedavi seçeneklerini gözden geçirmeniz gerekebilir.

• Aşama: Kemoterapi Banyosu

Cerrah tüm görünür tümörleri alsa bile, mikroskobik kanser hücreleri mutlaka kalacaktır. Bu hücreler kanserin geri dönmesine yönelik ciddi bir risk arz ederler. Bu sebeple cerrahiden hemen sonra ısıtılmış kemoterapi ilaçlarıyla bu hücreler hedef alınır. Amaç, cerrahiyle alınamayan kanser hücrelerinin mümkün olduğunca fazlasını yok ederek, beklenen yaşam süresini uzatmak ve kanserin geri dönüşünü önlemektir. Cerrahi işlem biter bitmez kateter ismi verilen plastik tüpler karın boşluğuna yerleştirilir. Daha sonra tüpler perfüzyon sistemine (kemoterapi solüsyonunu ısıtan, vücudun içine pompalayan ve geri toplayan gelişmiş bir makine) bağlanırlar. Ayrıca, vücudun içindeki solüsyonun sıcaklığını takip etmeyi sağlayan özel sondalar yerleştirilir. Tüm tüpler ve sondalar yerleştirildikten sonra, kesi dikiş ipleriyle veya cilt zımbasıyla kapatılır. Ardından perfüzyon sistemi çalıştırılır. Perfüzyon sistemi tuz solüsyonunu devamlı olarak karın boşluğuna verip geri toplamaya başlar. Solüsyon makineden geçerken, istenilen sıcaklığa (40.5 derece ile 43 derece arasında) çıkartılır. Kanser hücreleri 40 derecede ölmeye başlarlar, normal hücreler ise 44 dereceye kadar dayanabilirler. Solüsyon doğru sıcaklığa ulaştığında, solüsyona 1 ya da daha fazla kemoterapi ilacı eklenir. İlaç solüsyonla karışıp karın boşluğunu doldururken, doktor hastanın karnına eliyle masaj yapar. Bu, solüsyonun tamamen karışmasını sağlar ve kanser öldürücü ilaçların mikroskobik kanser hücrelerinin barınabileceği her doku yüzeyine ulaşmasına yardımcı olur. Kemoterapi ilaçları belirli bir süre boyunca hastanın karın boşluğu ile makine arasında dolaştırılır. Bazı çalışmalarda 2 saatlik uygulamalar görülse de, doktorlar genellikle bu uygulamayı 1 saatten daha uzun süre yapmazlar. Kemoterapi banyosu tamamlandığında, ilaçlı solüsyon vücuttan çekilir. Ardından karın boşluğu ilaçsız tuz solüsyonuyla yıkanır. Son olarak, cerrah kesiyi yeniden açar, tüpleri ve sondaları çıkartır, ardından kesiyi son kez kapatır. Sitoredüktif cerrahi ve sıcak kemoterapi dahil tüm prosedür, 6 ila 18 saat arasında sürebilir (cerrahi işlemin süresi durumdan duruma değiştiği için). Kanser karın içerisinde ne kadar yayılmışsa, ameliyat o kadar uzun sürmektedir.

Prosedür Sonrası

Sıcak kemoterapi operasyonunu takiben hastanede ortalama kalma süresi 10-12 gündür. Ameliyat sonrasında yorgunluk hissi yaygın olarak görülür, ancak pıhtı oluşumu gibi komplikasyonları önlemek için aktif kalmak önemlidir. Ameliyattan sonra iyileşme süreci birkaç ay sürer. Cerrahınız sizi, kesi yaralarıyla nasıl ilgileneceğiniz dahil iyileşme süreciyle ilgili her konuda bilgilendirecektir. İyileşme sürecinin en zorlayıcı yanı yorgunluk hissi olacaktır. Normal hissetmeye başlamanız muhtemelen 2-3 ay sürecektir. Bu zamana kadar aktif kalmanız (kendi sınırlarınız ölçüsünde) ve iyi beslenmeniz önemlidir. İyileşme süreci boyunca ayağa kalkmaya ve dolaşmaya çalışmalısınız. Her gün biraz daha fazlasını amaçlayın.

Sıcak Kemoterapi Sonrası Tedavi

Sıcak kemoterapi prosedürü hastayı tedavi etmek amacıyla uygulansa da, karın zarı kanseri saldırgan bir hastalıktır ve başarılı bir sıcak kemoterapi prosedürü sonrasında bile sıklıkla geri döner. Hastalığın sıcak kemoterapi sonrasındaki seyri, hastalığın kaynağı ve teşhis sırasındaki seviyesi, cerrahi müdahale sırasında tüm görünür haldeki kanserin alınma ihtimali ve hastanın durumu gibi birçok faktöre bağlıdır. Bütün hastalar sıcak kemoterapi sonrasında kanserden kurtulmazlar, ama genel olarak, hastanın beklenen yaşam süresi bu prosedürden sonra aylarla değil yıllarla ifade edilir. Bazı hastalar ise prosedürden sonra hastalıktan kurtulabilirler. Sıcak kemoterapinin ulaştığı başarıyı daha ileriye götürmek için, doktor operasyon sonrasında sistemik kemoterapiyle devam etmeyi önerebilir. Sıcak kemoterapi prosedüründen 4-6 hafta sonra başlanan sistemik kemoterapi uygulaması, haplarla ve/veya damar içinden yapılabilir. Bu ek kemoterapinin amacı karın zarı kanserinin geri dönüşünü ve karaciğer ve akciğer gibi organlara kanserin sıçramasını önlemek veya geciktirmektir. Buna destekleyici kemoterapi ismi verilir. Sıcak kemoterapi sonrasında destekleyici kemoterapi uygulaması yapılması her hasta için faydalı değildir. Destekleyici kemoterapi uygulaması için karar verirken, hastanın özel durumuyla ilgili birçok faktör göz önünde bulundurulur. Hastalar, sıcak kemoterapi uygulamasından yıllar sonra belirli problemlerle karşılaşabilirler. Hastaların sormak istedikleri şeyler olabilir. Bu sebeple, karın zarı kanseri ve sıcak kemoterapi konusunda bilgili bir doktorun hastayı bu periyotta yakından takip etmesi faydalıdır. Sıcak kemoterapinin sonuçları hastalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterebilir. Elde edilecek sonuçlar örneğin karın zarı kanserinin kaynağına ve teşhis sırasında ne kadar ilerlemiş olduğuna göre değişir. Genellikle, tümörlerin tamamen alınması başarılı olan psödomiksoma peritonei hastalarında, sıcak kemoterapi sonrasında iyi sonuçlar alınmaktadır. Böyle hastaların büyük bölümünde hastalığın tamamen ortadan kalkması bile söz konusudur. Kalın bağırsak kanseri veya kötü huylu iç zar uru olan hastalarda hastalığın ortadan kalkması daha nadirdir. Ancak genel olarak bu hastaların beklenen yaşam süresi sıcak kemoterapi sonrasında aylarla değil yıllarla ifade edilir.

Yan Etkiler

Yan etkilerin büyük bölümü doğrudan kemoterapiden kaynaklanmaktan ziyade operasyon geçirmekten kaynaklanmaktadır. Operasyonun uluslararası literatürde belirtilen ve %30 oranında görülen ciddi komplikasyonları bulunmaktadır. Nitelikli bir tıbbi ekiple çalışan deneyimli bir cerrah komplikasyon riskini azaltacağından, operasyon için doğru cerrahı seçmek çok önemlidir. Operasyona bağlı olası yan etkiler:

• Pankreas iltihabı (%6-7)

• Operasyon sonrası kanama ya da doku hasarına bağlı olarak bağırsaktan sızıntı (%4-5)

• Kanda düşük akyuvar sayısına bağlı olarak enfeksiyon ve kanama riski (%10)

Kemoterapi ilaçlarına bağlı olası yan etkilerden bazıları:

• Bulantı ve kusma: Bu yan etkinin şiddeti kişiden kişiye değişmektedir. Gerekli olduğu takdirde hastaya bulantı ilacı verilecektir. Operasyondan sonra üzerinizde burnunuzdan geçip midenize ulaşan bir tüp bulunacaktır. Bu tüp de bulantıyı önlemeye yardımcı olur (ancak rahatsızlık hissine neden olabilir).

• Enfeksiyona yatkınlık: Karnınıza kemoterapi uygulanacağından, karın bölgenizde enfeksiyon riskiniz yükselecektir. Kemoterapi olmasa bile enfeksiyon riskiniz olacaktır. Ancak kemoterapi bu riski artırmaktadır.

• İyileşmede gecikme: Kemoterapi ameliyattan sonra karnınızdaki iyileşme sürecini hafif miktarda yavaşlatabilir.

• Yorgunluk: Kemoterapi, yorgun ve enerjisiz hissettirebilir. Bu büyük bir operasyonla birleştiğinde, dinlenmek ve normal enerji düzeyinize dönmek için bolca zamana ihtiyacınız olmasına neden olur.

• İshal: Bu problem teşkil edebilir. Ancak ishale neden olan şey büyük ihtimalle kemoterapiden ziyade operasyonun kendisidir.

• Ağız yaraları: Uygulamadan sonra ağzınızda yaralar olabilir. Ancak bu düşük bir ihtimaldir. Böyle bir sorun yaşarsanız doktorunuza danışın. Ağız gargarası kullanmanız gerekebilir.

Bu listelenen yan etkilerin hepsi olası yan etkilerdir. Bu etkilerin hiçbirini yaşamayabilirsiniz. Kemoterapi ilaçlarının çoğu kana geçmek yerine karında kalır. Bu sebeple olası yan etkilerin büyük bölümü (enfeksiyon riskinde artış ve iyileşme sürecinde yavaşlama gibi) karınla ilgili olacaktır.