Kafa travması acil servise en sık müracaat sebeplerinden birisidir. Çocuk hastalarda daha sık görülür. Acil servise birinci müracaat sırasında hikaye ve fizik muayene bulguları ile tetkik, takip ve tedavi süreci şekillendirilir. Bu süreçte hastalarda klinik kıymeti olan travmatik beyin hasarının (köTBH) varlığı araştırılır.
Hastane öncesi birinci değerlendirmede süratli stabilizasyon ve transport mortalite ve morbidite açısından hastaya yarar sağlayacaktır. Hastanın birinci değerlendirmesinde dolanım denetimi, servikal hareketin kısıtlanması ile bir arada havayolu denetimi sağlanması ile başlar. Hastanın havayolu için gerekli ise airway takılır. Hastanın entübe edilmesinin mutlak koşul olup olmadığı konusunda çelişkiler mevcuttur, ama entübe edilmesi durumunda özellikler hiperventilasyondan kaçınılması önerilmektedir [1].
Hastaların acil servise birinci başvurusu sırasında hikaye ve fizik muayene ile hastalarda baş travmasının şiddeti tanımlanır ancak bazen hastalardaki intrakranial patoloji çok az yahut hiç klinik bulgu verebilir yahut hiç bulgu olmayabilir [1]. Baş travması şiddeti Glasgow Koma Skoruna (GKS) nazaran 14 ve 15 hafif, 9-13 ortası orta, 8 ve altında ise şiddetli baş travması formunda sınıflandırılır. GKS çocuk ve erişkinlerde farklılıklar içermektedir (Tablo 1).
ÖYKÜ
Hastanın acil servise birinci müracaatında şunlar sorgulanmalı ve gözemlenmelidir:
- Nöbet
- Bilinç bulanıklığı, şuur kaybı
- Baş ağrısı varlığı, şiddeti ve şiddetinin vakit içerisinde değişimi
- Kusma, biçimi sayısı ve içeriği
- İki yaş altında çocuklarda bakım ile sorumlu olan kişinin olağandışı davranışları
- Ciddi travma sistemi (yüksekten düşme, trafik kazası, penetran yaralanma vs.)
- Medikal geçmişte geçirilmiş önemli baş travması sekeli, operasyon hikayesi, kanama bozukluğu, arteriovenöz malformasyon hikayesi vs.
- Son ilaç alımı ve alkol durumu
FİZİK MUAYENE
Fizik muayenede hastanın şuur durum değerlendirmesi ve görünür patolojileri el ile de muayene edilerek şu bulgular araştırılır:
- Bilinç bozukluğu, GKS değerlendirmesi
- Fokal nörolojik patolojik bulgu
- Kafa tabanı kırığı bulguları (periorbital ödem, Battle belirtisi, hemotimpanium, otore, rinore)
- Cilt altı hematom, hassasiyet, çökme kırığı bulgusu
- Fontaneli açık çocuklarda fontanelde bombelik, açılma, kanama bulguları
MİNÖR BAŞ TRAVMASI
Başvuru biçimi ve nedenleri yaşa nazaran değişkenlik gösterebildiğinden hafif baş travmasını yaşa nazaran tanımlamak daha hakikat bir yaklaşım olacaktır.
2 yaş altında künt baş travması olup uyanık yahut hafif ses yahut dokunma ile uyandırılabilen hastalar hafif baş travması olarak tanımlanmıştır [2]. Bu hastalarda:
- Klinik değerlendirmenin zordur
- Kafa içi patolojiler sıklıkla bulgu vermez
- Minör travma ile dahi kafatası kırıkları ve köTBH görülebilir
2 yaş ve üzerinde ilk muayenede GKS 14-15, hikaye ve fizik muayenede patoloji tespit edilmeyen hastalar olarak tanımlanmıştır [3].
ORTA ŞİDDETTE TRAVMATİK BEYİN HASARI
Genellikle kısa periyodik şuur kaybı, oryantasyon bozukluğu ve kusma. Hafif baş travmalarında travmadan 30 dk ve sonrasında bakılan GKS skoru 13-15 ortasıdır, orta şiddette baş travmalarında çoklukla GKS 9-12 ortasındadır ve önemli hasarlarda GKS 8 ve altındadır [4].
KONKÜZYON
Travma sonrası standart görüntüleme formülleri ile gösterilemeyen beyin hasarına bağlı beyin disfonksiyonu olarak tanımlanır. Hafif beyin hasarı olarak kıymetlendirilir [5].
KLİNİK DEĞERİ OLAN TRAVMATİK BEYİN HASARI (köTBH)
- Beyin bilgisayarlı tomografide epidural hematom, subdural hematom, serebral kontüzyon bulguları ile aşağıdakilerden bir yahut daha fazlası
- Beyin cerrahi tarafından teşebbüs (cerrahi yahut baş içi basınç monitörizasyonu)
- Kafa travması müdahalesi için endotrakeal entübasyon
- Kafa travması nedeniyle en az 48 saat hospitalizasyon
- Ölüm
- Kafatasında çökme kırığı
- Kafa tabanı kırığı bulguları (periorbital ödem, Battle belirtisi, hemotimpanium, otore, rinore)
RADYOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME
Orta ve şiddetli baş travmasında beyin bilgisayarlı tomografi önerilirken minör baş travmalarında makul kriterler ile tomografi görülmesi önerilmektedir [4, 6-8]. Baş travmasında radyolojik görüntüleme için belli bir ortak görüş olmamasına karşın genel kabul gören yaklaşımlar şu formdadır:
Kesinlikle bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme gereken durumlar:
- Fokal nörolojik bulgu varlığı
- Çocuk istismar bulgusu
- Kafatasında çökme kırığı yahut baş tabanı kırığı bulguları
- Bilinç bozukluğu
- Fontanelde şişlik
- Tekrarlayan kusma atakları
- Travma sonrası nöbet
- Klinik ehemmiyeti olan travmatik beyin hasarı (köTBH) şüphesi
4-6 saat müşahede sonrası berbata gidiş olması durumunda yahut müracaat sırasında bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme gereken durumlar:
- Birkaç saniyeden daha kısa vadeli şuur kaybı yahut şuur kaybı öykünsün kesin olmaması
- Geçici letarjik durum
- Kişinin denetim edebildiği kusma
- Bakıcısı tarafından tanım edilen davranışsal değişiklik
- Skalp hematomu
- Ciddi travma sistemi (1 m’den daha yüksek aradan düşme, araçtan fırlama, araçta bir meyyit olması, yuvarlanma)
- 24 saatten evvel oluşmuş baş travması sonrası kafatası kırığı
- Şahitsiz düşme
- 3 aydan küçük bebeklerde kolay olmayan düşmeler
Yukarıda bahsedilen durumlardan birkaçının birlikte olması, hastanın durumunda kötüleşme olması, kusmanın devam etmesi durumunda görüntüleme lehine karar vermek hakikat olacaktır [7, 9, 10]. New Orleans ve Kanada BT karar verme kuralları erişkinlerde en sık kullanılan kriterlerdir (Tablo 2). Ayrıyeten çocuk hastalarda 2 yaş altı ve üzerinde kullanılabilecek PECARN (Pediatric Emergency Deva Applied Network) algoritması Hal 1’ de gösterilmiştir.
Klinik pratikte baş travmasında direk radyografinin yararı tartışılmaktadır. Bilhassa yatay lineer kırıklarda bilgisayarlı tomografiden daha üstün olduğu düşünülmesine karşın yapılan çalışmalarda yüksek çözünürlüklü, olağan çözünürlüklü ve üç boyutlu bilgisayarlı tomografinin kırık tespitinde hassaslık ve özgüllüğünün yüksek olduğu belirtilmiştir [11, 12]. Bu nedenle tomografide yansımaya neden olan yabancı cisimlerin yer ve büyüklük tespitinde direk radyografinin kullanımının yararlı olacağı belirtilmiştir [5].
ACİL SERVİS TAKİBİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
HAVAYOLU VE SOLUNUM
GKS pahası 8 ve altında olan hastalar süratle entübe edilmelidir. Entübasyon sırasında klasik olarak süratli seri entübasyon uygulanmalıdır. Süratli seri entübasyonda kullanılabilecek indüksiyon ve bloke edici medikal casuslar şu formdadır [1]:
Indüksiyon için kullanılabilecek ilaçlar (sedatif, hipnotik)
Etomidat; 0.3 mg/kg IV
Propofol; 1-3 mg/kg IV
Nöromuskuler bloke edici ilaçlar (TBH olan hastalarda uzun tesirli ilaçlar önerilmemektedir)
Süksinilkolin; 1.0-1.5 mg/kg IV
Roküronyum; 0.6-1.0 mg/kg IV
MEDİKAL TEDAVİ
Normal baş içi basıncı 20 mmHg’ nın altındadır. Baş içi basınç artışı bulguları olması durumunda öncelikle dikkatli bir formda ventile edilmeli, PaCO2 düzeyi 35-40 mmHg ortasında ve oksijen satürasyonu %95’ in üzerinde tutulmalıdır [1]. Bu sırada hastanın başı 30º kadar eleve halde takip edilmelidir. Hastanın hipotansiyonu yoksa mannitol infüzyonu verilebilir. Mannitol tesiri 30 dk içerisinde başlar ve 6-8 saat kadar devam eder. Mannitol tekrarlayan dozlarda 0.25-1 gr/kg dozunda uygulanır, daima infüzyon önerilmez. Mannitol tedavisi altında olan hastanın sıvı alımı ve atımı takip edilmelidir.
Penetran kafatası yaralanması, major kontaminasyon yahut BOS sızıntısı varlığında seftriakson (2 gr IV) üzere antistafilokokal antibiyotik proflaksisi yapılmalıdır.
GKS 8 ve altında olan baş içi kanamalarda baş içi basınç monitörizasyonu hastanın takibinde yararlıdır; ventrikül içerisinden bir kateter yardımı ile kafaiçi basınç takibi yapılabilmektedir.
Cushing Refleksi (Bradikardi + Hipertansiyon + Bradipne) görülmesi durumunda baş içi basınç artışı olabileceği düşünülmeli ve basınç ölçümü için girişimsel süreç yapılmalıdır. Baş içi basınç artışının öteki bulguları:
- Baş ağrısı
- Ense sertliği
- Fotofobi
- Bilinç bozukluğu
- İnatçı kusma
- Kranial hudut bozukluğu
- Papilödem
- Cushing refleksi
- Dekortike yahut deserbre postür
Bilinç bozukluğu olan hastalarda sık sık pupil muayenesi ve pupil refleksi takibi yapılmalıdır.
- Fiks dilate pupil
- Unkal herniasyon (aynı tarafta hematom) → Acil Operasyon
- Bilateral fiks dilate pupil
- Hipoksemi
- Bilateral unkal herniasyon
- İlaç yahut husus etkisi
- Bilateral pinpoint pupil
- Pontin lezyon
- Opiyat kullanımı
TABURCULUK ve ÖNERİLER
Acil serviste birinci muayenesinde olağan olan yahut takip sırasında güzelleşme tarafında ilerleyen hastalar asemptomatik olduğunda taburcu edilmeden evvel hasta ve yakınlarına baş travması sonrası erken devirde dikkat edilmesi gereken konuları anlatmak gerekir. Mümkünse hastalar için bilgilendirme dokümanları verilmelidir. Hastalar yine başlayan baş ağrısı, halsizlik, sersemlik, baş dönmesi, konsantrasyon azalması, hafıza sorunları, uyku bozuklukları, huzursuzluk, halsizlik, görme bozuklukları, karar verme sorunları, depresyon ve aksiyete durumlarında hastaneye tekrar başvurmaları önerilir.
