SAĞ HEMİSFERİN TEMEL ROL OYNADIĞI FONKSİYONLAR
1.Dikkat ve oryantasyon
2.Motor kalıcılık( muhakkak bir motor aktivitenin gayesine ulaşana dek sürdürülebilmesindeki kararlılık)
3. Konstrüksiyon
4. Topografik oryantasyon
5. Müzik yeteneği ve algılanması
6. Non-verbal bellek
Diğer hemisferle paylaştığı işlevler:
• Anlama
• Prozodi
• Praksis
Sağ Hemisferin Lisan İşlevlerine Katkısı
Anlama, bir çok uyaranla müsabaka sonucu beslenen ve gelişen bir işlev olarak konuşmaya, okumaya ve yazmaya oranla beyindeki tertibi daha geniş bir işlevdir. Bu tertipte sağ hemisfer verbal olmayan seslerin (melodiler, hayvan sesleri vs.) anlaşılmasında özel rol almaktadır. Böylelikle manaya işlevini bütünlemektedir.
Afazili hastaların düzelme devirlerinde bu düzeneğin rol alması mümkündür. Gerçektende sol hemisferi çok geniş lezyonlarla tamama yakın etkilenen ağır afazili hastaların başlangıçta “hiç” seviyesinde olan anlamalarının birkaç ay sonra hissedilir biçimde düzelmesinin altında yatan neden bu olabilir. Sağ hemisferin emosyonel ve müzikle olan ilgisi lisan açısından da katkı sağlamaktadır. Böylece konuşmadaki emosyonel tonlar anlaşılabilmektedir. Sol hemisfer hastalarında afazinin varlığına karşın müzik söylenebilmesi, ama sağ hemisfer hastalarında lisan korunduğu halde konuşmanın donuk ve emosyonsuz hale gelmesi, sağ hemisferin emosyonel ve melodik işlevini deliller.
SAĞ HEMİSFER LEZYONU(SHL)
Algıda seçicilik, dikkatin asıl değerli olan noktaya çekilmesine imkan sağlar. SHL’lu birtakım şahıslarda (özellikle frontal lezyonda) algıda seçicilik hünerlerinin, sol HL’lu bireylere göre daha makûs olduğu saptanmıştır. SHL şahıslar dikkatlerini tıpkı anda birkaç obje, olay üzerinde yoğunlaştırmaktada zahmet çekerler. Bu şahısların sol HL’lu şahıslara nazaran çok daha yavaş oldukları ve yanılgı yaptıkları gözlenmiştir. SHL’nuna bağlı dikkat bozukluğu kişinin görsel ve işitsel hünerlerini de etkileyecektir.
DEĞERLENDİRME
Piyasada bu hususta uygulanabilecek pek çok test bulunmaktadır. “Sağ Beyin Hasarı Küçük Envanteri” standardize bir testtir. “Sağ Hemisfer Lisan Bataryası” 1980 lerde araştırılan literatüre dayalı belli alt testlerin toplamından oluşur. “Sağ Hemisfer İşlev Bozukluğunun Klinik Değerlendirilmesi” (RICE) en değerli kıymetlendirme aracı olmakla bir arada, standardize bir test değildir. Klinisyenler bu testleri Informal testler ile birlikte aşağıda açıklandığı formda kullanabilirler.
* Birinci Karşılaşma
Karşılıklı konuşmanın teybe alınması
Resim anlattırma
Okuma: cümleler, paragraf
* Sözel olmayan bozuklukların değerlendirilmesi
Çizgi ortasını işaretleme
Hedef sembolü işaretleme
Çizim: spontan, kopya
Anosognosia’nın test edilmesi
Okuma: cümleler, paragraflar
Yazma: spontan, kopya
* Dikkatin Değerlendirilmesi
Farkındalığın test edilmesi
Algıda seçicilik testleri
Aynı anda iki işi birden yapabilmenin test edilmesi
* Lisan Dışındaki Bozuklukların Değerlendirilmesi
Hikaye ve fotoğrafın yorumlanması
Konuşmanın üretimi ve algı
Alternatif manası genelleme
Prosodinin anlaşılması ve üretimi
HASTA İLE BİRİNCİ KARŞILAŞMA
Hasta ile klinisyen ortasındaki itimadın oluşturulması bilhassa değerlidir. Zira SHL’lu hastalar kendilerindeki sorunun bir kısmını ya da tümünü rededebileceklerinden ötürü bu onların terapiye iştiraklerini da etkileyecektir. Hasta ile yapılan birinci görüşme, hasta ve aileye yaşanılan bozuklukların azaltılabileceğini söylemek için uygundur. Teybe alınan konuşma irtibat bozukluğunun değerlendirilmesinin yapılması için güzel bir yoldur. Yapılan konuşma hastanın oryantasyonunu, algısını, yakın olaylara dair kısa periyot hafızasının kıymetlendirilmesi hedefli açık-uçlu sorular içermelidir. Hastaya kolay bir biçimde nerede ve neden orada olduğu sorulur. Öteki sorular, günlük aktiviteler, gelecek planları ve hastanın yaşadığı aşikâr sorunlar hakkında olabilir. Genel olarak görüşme 2-3 dk. sürmeli, mevzuya uygun bir kıymetlendirme yapılmalıdır. Daha sonra hastadan bir fotoğraf anlatması istenir. Gaye, hastanın sonuç çıkarma hünerlerinin, görsel dikkat ve anlatım formunun değerlendirilmesidir. Fotoğraf birkaç olayı içeren karmaşık bir fotoğraf olmalıdır. “Kurabiye çalan çocuk” resmi bu duruma uygun bir fotoğraftır. Son olarak klinisyen hastadan yüksek sesle birkaç cümle okumasını ister. Emel, hastanın sol tarafı ihmal (neglect) edip etmeyeceğinin test edilmesidir. Cümleler, hastanın görüş alanının tam ortasına konulmalıdır. Fotoğraf üzere, yazılı materyel de, kendindeki sorunun farkında olmayan hastalara, var olan sorunun gösterilmesi maksatlı kullanılabilir. Birinci görüşme; karşılıklı konuşma, fotoğraf anlatma ve okuma açısından bize kıymetli bilgiler sağlar fakat sözel olmayan ve dil-üstü maharetler için daha geniş bir kıymetlendirme yapılması gerekmektedir.
Sözel Olmayan Maharetlerin Değerlendirilmesi
İHMALİN TEST EDİLMESİ
Bu bahse yönelik piyasada pek çok test bulunmaktadır. Standardize edilmiş testler daha kıymetli olsa da “ihmal”in varlığını belirlemek çok sıkıntı değildir. Aşağıda yapılması gereken süreçler anlatılmıştır. Ve bu süreçler fazla vakit almazlar.
* Çizgi ortasını işaretleme: Hastanın görüş alanının tam ortasına gelecek formda 6-10 inch (10-15cm.) uzunluğunda bir çizgi çiziniz. Hastadan, çizginin tam ortasını işaretlemesini isteyiniz. En az 3 kere yapılan denemeler sonucunda merkezden sapmanın ortalaması hesaplanmalıdır.
* Maksat sembolü işaretleme: Hastanın önüne karmaşık sembollerin bulunduğu bir sayfa konur. Bu semboller dağınık bir halde tüm sayfaya yayılmıştır. Hastadan gaye olarak belirlenen bir sembolü tüm sayfada işaretlemesi istenir.
* Serbest çizim: Hastadan çiçek, insan üzere fotoğraflar çizmesi istenir. Hastanın çizimindeki sağ-sol ortasındaki simetri ve yeniden çizimin sağ tarafı ile sol tarafı ortasındaki ayrıntı farkı kıymetlidir.
* Kopya ederek çizim: Hastadan kolay geometrik halleri bakarak çizmesi istenir. Çizimin sağı ile solu ortasındaki ayrıntı farkı değerlidir.
* Anosognosia: Hastadan sol kol ve bacağını göstermesi istenir. Hasta başarısız olursa bu anasognosianın varlığına işaret eder.
* Okuma: Hastadan görüş alanının tam ortasına konan söz, cümle ve paragrafları yüksek sesle okuması istenir. Uzun cümle, söz ve paragraflar “ihmal”in olup olmadığının tespiti için daha fonksiyonludur.
* Yazma: Hastadan duyduğu bir cümleyi bakmadan ve önünde duran bir cümleyi de bakarak yazması istenir. Soldaki bir harfin ya da sözün yazılmamış olması (Ör: it’s yerine i’s ya da t’s yazmak) “ihmal” varlığına işaret eder.
Dikkatin Değerlendirilmesi
• Farkındalığın test edilmesi hastanın işitsel ve görsel olarak reaksiyon vermesini gerektirir. Puanlama, hastanın karşılıklarının net ve vaktinde olmasına bağlı olarak yapılır.
• Algıda seçicilik, yayınlanmış pek çok test (ör:Stroop) yardımıyla ölçülebileceği üzere, klinisyen kendi testini de hazırlayabilir.
• Dikkat, hastanın birebir anda iki işi birden yapıp yapamadığınada bakılarak kıymetlendirilebilir.
Dil Dışındaki Bozuklukların Değerlendirilmesi
1) Göze çarpan farklı özellikleri ve ortalarındaki bağlantıyı belirleme.
– Uyaranlar: Birtakım fotoğraflar, genelinde birkaç olay ve olaylar ortasındaki alakalara bağlı kalarak belirli yorumların yapılması ve sonuçlara varılmasını gerektirir. Kolay, ilintili olayların yer almadığı fotoğraflarda ise hastanın bu tip sonuçlara varması beklenemez. SHL’lu hastalar, görsel-mekansal sorunlarına bağlı olarak karmaşık fotoğraflarda zorluk çekebilirler. Lakin öbür taraftan, karmaşık fotoğraflar hastaya pek çok görsel ipucu da sağlar. Meğer ki kolay fotoğraflar bu derece görsel çeşitlilik içermez. O nedenle hastaya verilen fotoğraf, yalnızca görsel olarak karmaşık olmamalı. Değerli olan olaylar ortasında kontakların kurulabileceği, aşikâr çıkarımların yapılabileceği fotoğraflar olmasıdır.
– Method: Hastanın görüş alanının tam ortasına gelecek halde resmi koyunuz. Hastaya fotoğrafta neler olduğunu sorunuz. Şayet hastada görsel ihmal varsa orta ara sol tarafı göstererek ipucu veriniz.
– Puanlama: Olaylar ortasındaki bağın kurulabilmesine, buna yönelik yapılan çıkarım ve yorumlamalara nazaran yapılır. Bir sistem, fotoğraftaki kişi, objelere yönelik, fonksiyonu ve manası olan isim öbeklerinin belirlenmesi formundadır.Ör: “Yılbaşı sabahı” isimli fotoğrafta “ağaç” ve “paketler” isim öbekleri, “yılbaşı ağacı” ve “hediyeler” ise çıkarımdır. Çıkarımların isim öbeklerine oranı hesaplanır. Hastanın yaptığı yorumlar ve anlattıkları klinisyene pek çok bilgi sağlar. Öncelikle, hastanın ilgili ve ilgisiz olayları birbirinden ayırıp ayıramadığı kıymetlendirilir. Sonrasında, hastanın isim öbeklerine dair sonuca varıp varamadığı kıymetlendirilir.
2) Konuşmanın üretimi
– Uyaranlar: Hastanın (1) olayları sıralaması, (2) günlük hayatta yaptıklarını anlatması, (3) fotoğraftaki olaylara ve/veya verilen, okunan öyküye dair yorumlar yapması istenebilir.
– Method: Resmi hastanın görüş alanının tam ortasına koyunuz. Gerekirse hastanın “ihmal” riskini ortadan kaldırabilmek için kıssadaki olayları dikey istikamette izleyerek takip etmesine yardımcı olunuz. Hastanın fotoğrafın sol tarafını gördüğünden emin olunuz.
– Puanlama: Beklenen, hastanın mikrodilbilim düzeyine rağmen makrodilbilim açısından sorun yaşamasıdır. Mikrodilbilim fonksiyonları, lisana özel, bağlamdan bağımsız olarak tek tek söz ve cümlelerin fonolojik ve sentaktik görünüşünü içermektedir.Makrodilbilim fonksiyonları ise bağlama bağlı, konuşmanın kavramsal, semantik, pragmatiğine yönelik dilbilimsel ve dilbilimsel-olmayan bilgilerin birleştirilmesine yönelik bilişsel süreçleri içerir. Bağlama dair bilgilerin tahlili, ilintili ve ilintili olmayan bilgilerin karşılaştırılması ile yapılır.
3) Konuşulanların algılanması:
– Uyaranlar: Hastadan bir anlatıya dair sorulan soruları cevaplaması istenir. Sorular, anlatılanlarda ana noktaları ve ayrıntıları geri çağırma marifetini ölçer.
4) Alternatif manaları genelleyebilme:
– Sözlerin manaları: Hastalara birden çok mana söz eden sözlerin farklı manaları sorulur. Ör. “Kartal” hem kuş, hem de USA’nın sembolüdür.
– Cümleler: Başlıklar ekseriyetle iki mana birden içerdiği için uygundur. Birinci mana kıssaya dair mana, ikincisi ise tek başına verdiği manadır.
– Değişmeceli lisan: Hastadan içinde tabirlerin ya da dolaylı anlatımların yer aldığı kıssayı anlatması istenir. Ör: tabana vurmak. Hastaya tabirlerin ne manaya geldiklerinin sorulması önerilmez, zira bu epeyce zordur.
– Revizyonlar: Kıssanın sonunda verilen bilgi kıssa boyunca edinilen bilgiye aksi düşer. Son cümle alay, espri ya da beyaz bir palavradır.
5) Prozodi:
– Duyguya dayalı prozodik algı: Hastaya birbirleri ile alakası olmayan farklı hislerle söylenmiş evvelce kayıt edilmiş olan cümleler dinletilir. Hastadan söylenen duyguya uygun hisle söylenen cümleyi seçmesi istenir.
– Dilbilimsel açıdan prozodik algı: Hastadan klinisyenin okuduğu bileşik söz ya da isim öbeğini anlatan gerçek resmi göstermesi istenir. Ör: “hot dog” – “hotdog”.
– Duyguya dayalı prozodinin üretimi: Klinisyenin belirlediği duygusal durumu gösteren işaretlere bağlı kalarak hastanın cümleleri söylemesi istenir.
– Dilbilimsel açıdan prozodinin üretimi: Hastadan bildirme ya da soru üzere semantik manası iletmesi istenir.
Karşılıklı konuşma esnasında prozodik sorun yaşayan hastalarda bu tıp bozuklukların test edilme sürecinin fazla uzun tutulmaması önerilir.
TEDAVİ
Bilişsel sorunlar ve bağlantı sorunu yaşayan şahısların tedavilerindeki maksatlardan biri “ hastanın fonksiyonelliğini arttırmaktır”. Buna ilaveten “hastanın hayatını kolaylaştırmak” ve “hastanın geçirdiği sorundan sonra yapamadıklarının yerine onları kompanse edici marifetler geliştirmektir”. “Kompanse edici beceriler” geliştirirken hedef, yaşanılan sorundan sonra hasar almamış maharetleri kullanarak, hasar alan, kişinin artık yapmakta zorlandığı marifetleri tekrar kazanmasını sağlamaktır. “Hastanın ömrünü kolaylaştırma”daki maksat, yaşanılan sorundan sonrayitirilen maharetlerin tekrar kazanılmasını kolaylaştırmaktır. Her ikisi de kişinin yapabildikleri ve yapamadıkları ile ilgilenir. Her iki yaklaşım da kıymetlidir. Tedavi müddetince iki yaklaşım birden içiçe kullanılabilir.
Kompanse Edici Maharetler Geliştirme Örnekleri:
1. Kıssa yahut fotoğraf yorumlama:
Amaçlar: a) sonuç çıkarma hünerlerini geliştirme, b) bahis ile ilgili içeriği arttırma ve bahis ile ilgili olmayanları azaltma. Maksat, sonuç çıkarma hünerini arttırmak hedefli, kompanse edici olarak bulma, seçme, ve bütünleme hünerlerini geliştirmektir. Kolay fotoğraflar başlangıç için daha uygun olacaktır. Kolay bir resime örnek: “deniz kenarında ıslak bir köpeğin silkinerek etrafa su sıçratması” resmi olabilir. Bu fotoğraftan çıkarılacak sonuç, köpeğin denizden çıkmış olduğudur. Daha kesin bir yorum ise “köpeğin kurumaya çalışmasıdır”.
Basamaklar: Şayet hasta fotoğraftan bir sonuca varamıyorsa, ona a) fotoğraftaki tüm itemleri işaretlemesini söyleyin; b) anahtar itemleri belirlemesini söyleyin; c) birbirleri ile ilintili olanları göstermesini isteyin; d) bunlar ortasındaki alakayı açıklamasını isteyin.
Sıralama hakkında ipucu verme: Klinisyen kim/ne, neden, ne vakit, nerede üzere (“wh” questions) sorular sorarak yardımcı olabilir. Şayet hasta bu sorulara da karşılık veremiyorsa, o vakit klinisyen fotoğraftaki kıymetli noktalara ve bunlar ortasındaki bağa işaret eder.(model olur)
2. Aykırı sorular:
Hastaya açık-uçlu sorular sorulabilineceği üzere, hastanın farkındalığını arttırmaya yönelik olayla büsbütün aykırı sorular da sorulur. Hastanın vereceği karşılıklar bir skalaya işaretlenebilir. Derecelendirme; yanıtın tam, bütünlük içinde, kâfi, ilintiliolmasına nazaran yapılabilir.
3. Alternetif manaları genelleyebilme:
Hasta ile yapılan karşılıklı konuşmalarla bu maharet geliştirilebilinir. Zira günlük konuşmalar da ironi, espri, alay içerir. Hastanın farklı çeşitteki konuşmaları yorumlaması istenir.
4. Prozodinin anlaSılması ve üretimi:
Hastanın prozodinin anlaşılması ve üretimi ile ilgili sorunu daha evvel anlatılan idmanlarla çözülebilir. Klinik çalışmalar, direk olarak yalnızca prozodiye yönelik yapılan çalışmaların pek yararlı olmadığını göstermiştir. Ancak hastanın farkındalığını arttırmak ve aileye danışmanlık değerlidir. Hasta söylenenin prozodisinden ne manaya geldiğini anlayamıyorsa, cümleyi söyleyen kişi cümleyi söylerkenki his, niyet ve niyetini sözel olarak söz etmelidir. Şayet klinisyen prozodi ile çalışmaya karar verirse, ek olarak yüz mimiklerini, bağlama dair ipuçlarını kullanmalıdır. Hasta gelişme gösterdikçe bu ipuçları azaltılmalıdır.
5. Pragmatik Maharetleri GeliStirme:
Pragmatik maharetler pek çok halde geliştirilebilir. Küme terapi bunlardan biridir. Küme terapide hasta; sıra alma, göz kontağı kurma, başkalarına karşı sorumluluk alma üzere maharetler geliştirir.
Hastanın ömrünü kolaylaştırma usulleri:
1. Dikkat: Kişinin dikkatini bir anda geliştirmek mümkün değildir.Fakat küçük modüllere ayırıp yapıldığında kolaylaşacaktır. Uyanık, farkında olma, algıda seçicilik üzere.
2. İhmal: İhmali kıymetlendirme esnasında kullanılanlar, ihmalin ortadan kaldırılması için de kullanılabilir. Eleme formülü amaç olanın bulunabilmesi için uygun bir prosedürdür.
İhmal ve görsel dikkate yönelik başka bir araç ise Mackisack’tir. Bu, düz, kare bir levhadır. Tam ortadan üstten aşağıya ve soldan sağa ayrılarak 4 eşit kesime bölünmüştür. Böylece 4 eşit kare elde edilir. Hasta evvel parmağını tüm levhanın etrafında dolaştırır. Daha sonra klinisyen bu 4 modülden bir adedinin içine renkli bir küp koyar ve hastanın bulmasını ister. Orta hatta yakın ya da sağ tarafa konan kübü hastanın bulması kolay iken en zoru, sol alt ve en sol uç köşeye yanlışsız konan küptür. Farklı renkli küpler hastayı şaşırtmak hedefli kullanılabilir. Bu çalışmanın emeli, hastanın kendi yetersizliklerinin farkına varması ve kendi kendini düzeltebilmesidir. Klinik deneyimler, bu çalışmadaki muvaffakiyetin fotoğraf ve kıssa yorumlama maharetlerinin gelişmesi için de yararlı olabileceğini göstermiştir.
